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#人工透析 - Wikipedia
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人工透析
透析（とうせき）、人工透析（じんこうとうせき）とは、医療行為のひとつで腎臓の機能を人工的に代替することである。
正しくは、血液透析療法である。
腎不全に陥った患者が尿毒症になるのを防止するには、外的な手段で血液の「老廃物除去」「電解質維持」「水分量維持」を行わなければならない。
この医療行為を血液透析と呼び、人工腎、血液浄化と呼ばれることもある。
2011年末現在で、日本に30万人の人工透析患者がいる。
慢性腎不全と透析導入[編集]
腎臓には糸球体濾過、尿細管の再吸収といった尿の生成、老廃物の排出、免疫、内分泌、代謝といった機能がある。
免疫は細胞性免疫への関与が示唆されており、腎不全の患者では細胞性免疫の低下が認められる。
また内分泌は傍糸球体装置によるレニンの分泌やエリスロポエチンの分泌、ビタミンDの活性化、キニン、カリクレイン、プロスタグランディンの分泌などがある。
腎機能障害、慢性腎臓病（CKD：Chronic Kidney Disease）ではこれらの機能が障害されていく。
腎機能を簡単に示す指標として、尿検査による蛋白尿、血尿といった所見や、クレアチニンクリアランスを用いられる。
採血検査では、血中尿素窒素(BUN)、クレアチニン(Cr)値がある。
クレアチニンは骨格筋由来の代謝産物であり、体格や運動量の影響を受ける。
尿素窒素は蛋白質の代謝産物であり、感染症、ステロイド、消化管出血や食事内容などに影響を受けるため、両者を見ながら腎機能を考えていく必要がある。
一般にクレアチニンは2mg/dl以上になるとネフロンの数は正常の半分以下になっていると考えられる。
クレアチニンが5〜7mg/dlあたりになると透析療法の導入を検討するという流れになる。
慢性に進行した場合はクレアチニンクリアランスが10ml/minを切るまで通常の生活を送る上で自覚症状が乏しい場合も多い。
人工透析はクレアチニンクリアランスが10ml/min台（非透析時も含めた時間平均値）の血液浄化能力しかないため、かなりの時間的制約があるにも関わらず活動、食事などに関しては慢性腎不全と同様に制限を加えなければならない治療法である。
そのため、透析導入をできるだけ遅らせる治療がなされている。
それが降圧薬による血圧コントロールや食事療法である。
旧厚生省研究班の透析導入基準（案）によれば、臨床症状、腎機能（検査値）、日常生活障害度、年齢によって腎機能障害のスコア化を行い、60点以上となったら透析導入を行う、と定めている。
ただし、基礎疾患が糖尿病である場合は60点に達していなくても透析導入に踏み切る場合がある。
透析患者の予後は動脈硬化による心疾患が多いため、糖尿病がある場合は早期導入した方が動脈硬化の進行を食い止められる可能性が示唆されているが、まだ結論は得られていない。
透析導入の場合は血液浄化療法の選択として次節の分類にあげられるものが知られている。
特に有名なのが腹膜透析と血液透析である。
近年の考え方ではPD firstという考え方が主流であり、患者の生活環境が許すのならまずは腹膜透析を行い（残腎機能が保てているなら）、4〜5年したら血液透析に移行するのが最も良いとされている。
あくまで残存腎機能が保てている事が前提であるため、血液透析回避目的で腹膜透析を継続する事は避けるべきである。
また、PD lastという考え方もあり、こちらは血液透析に耐えられない終末期医療において、腹膜透析を利用した最小限の腎機能代償を行い、生活レベルの改善を図るものである。
なお、急性腎不全は病態が全く異なるため、上述とは全く異なる。
急性腎不全における透析導入[編集]
Cr7.0mg/dl,BUN80mg/dlといった急性腎不全では透析導入となることが多い。
多くの急性腎性腎不全は急性尿細管壊死であるため、透析導入にて合併症を回避し、乏尿期から利尿期に移行すれば数日で透析から離脱することができる。
しかし、多臓器不全の場合は十分な利尿が得られないことが多い。急性血液浄化療法特に急性腎障害(AKI)でのCHDFの適応としては尿毒症の出現（心外膜炎、中枢神経症状、消化器症状）、うっ血性心不全、肺水腫の出現、保存的治療で管理不能な電解質異常（K＞6.5mEq/l or Na＞155mEq/l or Na＜120mEq/l）、BUN＞84mg/dlの高度の高尿酸血症、pH＜7.1の高度のアシデミア、乏尿、無尿（尿量＜200ml/12h）、高体温、透析可能な薬物による中毒などが知られているが十分なコンセンサスは得られていない。
血液浄化療法の分類[編集]
血液透析装置
血液透析 (Hemodialysis：HD)[編集]
患者に2本のカニューレを挿入し、血液を体外へ導出して限外濾過と溶質除去を行う。
残腎機能によるが、基本的に週に3回（月水金または火木土）の通院が必要。
毎分100〜250mlという大きな血流量を得るため、維持透析患者では動脈と静脈を体表近くで交通させた内シャントを作成し、ここにカニューレを穿刺する。
シャントのない患者や緊急時には透析専用のアクセスカテーテルを右内頸静脈または鼡径静脈に挿入して血液透析を行う。
一般的には毎回4〜5時間の透析をする必要がある。
また、生体腎では週168時間かけておこなわれる体内浄化を、血液浄化療法では極短時間に行うため、急激な電解質変化と蓄積した尿毒症性物質の急激な減少により不均衡症候群を生ずることもある。
なお、血液透析を受けながらの就業・就学は地域によっては可能である。
特に都市部では午後6時ごろから透析を開始する施設が数多く存在するため、業務終了後に通院することができる。
また、近年では透析患者専用の旅行ツアーを用意している旅行代理店も存在し、日本各地並びに海外への旅行が可能となっている。
1998年から日本でも在宅血液透析が健康保険法に収載され、特別な患者の負担無しに家庭での血液透析が可能となった。
腹膜透析 (Peritoneal Dialysis：PD)[編集]
患者自身の腹膜を透析膜として利用する手法。
持続的携行式腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis：CAPD）が有名である。
腹腔にカニューレを留置し、腹腔内に透析液を貯留することで時間をかけて老廃物を濾過する。
1日に数回の透析液交換を患者自身で行うため、通院による拘束時間が血液透析と比較して短い。
また、緩徐な透析を行えるため心血管系への負荷が少ないという利点がある。
一方で、腹腔に異物を留置することから、合併症として腹膜炎や出口部感染が大きな問題になる。
また、自宅で手技を行うためには、患者本人や介護者にある程度の判断力と技術が必要とされる。
カニューレ挿入は開腹手術であり、通常は入院が必要である。術後は入院中にチューブの接続方法や透析液の取り扱いに習熟しなければならない。
CAPDでは6時間毎に1日4回透析液を出し入れせねばならないが、最近では夜間睡眠をとっている間に透析液を自動的に腹膜内に出し入れする装置：APD（主にホームAPDシステム・ゆめシリーズを使用）も利用可能となっている。
以前は自らの手による回路との接続で雑菌等で腹膜炎を起こす者が多かったが、昨今は殺菌用の紫外線を照射しつつ自動的に腹膜透析用の機械とカニューレを接続出来る機器（バクスター・クリーンフラッシュ）の開発で自宅でのCAPD、APDが以前より安全且つ容易になっている。
腹膜透析は、あまりに長期にわたって施行すると、腹膜の機能の低下により、腹膜肥厚や被嚢性腹膜硬化症という重大な合併症を引き起こすことがある。
このため、腹膜透析を施行するのは長くても8年程度までとされている。
通常は4〜5年前後で血液透析への移行を検討することとなる。
血液濾過 (Hemofiltration：HF)[編集]
1970年代Hendersonらが提唱したHemofiltration(当時はDiafiltrationと呼ばれた)は、本邦でも山上らが専用の濾過膜やプロセッサ(血液濾過専用装置)の開発を行った。
血液濾過法としては昭和58年2月に保険適応された。
血液透析では拡散現象により物質除去を図るため、拡散速度が大きな尿素やクレアチニンと言った小分子量物質の除去には優れるが、比較的大分子量である低分子量蛋白領域と呼ばれる物質除去は効率が落ちる。
血液濾過は濾過流束に乗った物質除去を原理とするため、低分子蛋白領域物質の一部までの均一な除去が可能である。
小分子量物質の除去は血液透析に遠く及ばないが、低分子蛋白領域の物質除去により血液透析では改善できない病態の改善が認められている。
また循環動態が不良であり、通常のHDに耐えられない場合、不均衡症候群が起こる場合も用いられる。
透析では中空の半透膜（一部の製品で平膜あり）で構成されたダイアライザーと呼ばれるデバイスが用いられるが、血液濾過では比較的に除水能が高いヘモフィルターを用いる。
ヘモフィルターに血液を体外循環させ大量の限外濾過液を取り出す。
これは血液流量200mL/minに対して平均60mL/min程度となり、取り出された限外濾過液に相当する補充液を注入し血液浄化する。
使われる補充液の量は約20L程度となる。
ヘモフィルター通過後の血液に補充液を注入する方法を後希釈法と言い、通過前に注入する方法は前希釈法と呼ばれている。
前希釈法では入口濃度が低下し、大量の補充液を必要とするため、ヘモフィルター内での濃縮効果が得られる後希釈法が一般的に用いられている。
大量の補充液を必要とする前希釈法を実現させるためには、On-line HF/HDFといった方法を用いる。
後希釈法においては、過度の濾過速度（通常は血液流量に対し3分の1程度までに設定）を与えると、膜内層近傍においてファウリングと呼ばれる現象が生じ、膜固有の分子分画特性が失われるため、濾過速度設定には注意が必要である。
血液透析濾過 (Hemodiafiltration：HDF)[編集]
HDとHFを同時に行う血液浄化療法である。
通常のHDでは循環動態が悪くなる患者に用いられることが多い。
HDよりも小分子除去にすぐれ、中分子除去はHFよりは劣るがHDよりは優れている。
持続的血液透析濾過療法（continuous hemodiafiltration：CHDF）[編集]
急性腎不全の重症例や全身状態の悪い症例に対して行われる血液浄化法である。
HDFを24時間持続的に行うということである。
患者を長期拘束をし、長時間の抗凝固薬の投与による出血のリスク、ICU管理となることが多いので面会の制限などがあるものの、少量ずつ透析を持続的に行うため、全身状態に与える影響が少なく、血管外物質の除去効率が高いというメリットがある。
アフェレーシス（apheresis）[編集]
血漿交換（plasma exchange、PE）、二重濾過法（double filtration plasmapheresis、DFPP）、血漿吸着療法（plasma adsorption、PA）、直接血液吸着療法（direct hemoperfusion、DHP）、白血球除去療法などが知られている。
詳細は「アフェレーシス」を参照
腹膜透析と血液透析の違い[編集]
慢性腎不全における腹膜透析と血液透析の違いを纏める。
HFとHDFといった血液浄化療法はHDより更に高い質の血液浄化を求める場合に選択される治療法であるため、基本的にはこの2つを考えるのが主流である。
もちろん最初から安定的に高水準の溶質除去を求める場合はHDF等が考慮されることもある。
項目 HD CAPD
食事制限 きつい ゆるい
中分子除去能 小さい 大きい
小分子除去能 大きい 小さい
蛋白質喪失量 小さい 大きい
血液、体液への影響 高い 低い
血糖、脂質値 影響なし 上昇しやすい
病態による使い分けも存在するのと同時に、患者自身の求める生活の質によって透析方法が選択される場合もある。
血液透析は、まず内シャント造設術を行い、週に3回4〜5時間の透析を医療機関にて行う。
腹膜透析、特に近年の主流のCAPDはまずテンコフカテーテル留置術を行い、その後実質毎日24時間透析を行うという形になる。
しかし患者自身が透析を意識するのは1回につき20〜30分の透析液の交換を1日4回行うときのみである。
腹膜透析の方が、時間的制約は少ないが、すべての処置を自分でしなければならないため、日常生活に障害がある場合は非常に難しいといわれている。
上記表は透析療法を説明する際によく用いられる表であるが、「きつい」「ゆるい」、「大きい」「小さい」等の表現から、血液透析に不自由さを過度に印象付けてしまう。
透析療法に精通した者であれば、その違いを的確に感じ取れるが、血液透析療法にマイナスイメージを持つ一般的な人達には、その思い（制約・苦痛等）を必要以上に増大させてしまうため、上記表は適切な説明ができる関係者の元に使用するべきである。
腹膜透析（特にCAPD）の流れ[編集]
腹膜透析を始めるには、まず腹腔内にカテーテルを留置する手術（テンコフカテーテル留置術）を行う。
留置後はカテーテルの洗浄を数日間行い、その後500mlから透析液の貯留を始める。
体格に合わせて1回1.5〜2lまで増加させる。
その後、腹膜平衡試験(PET)を行い腹膜透過性の評価を行う。
この結果には透過性の低い順にLow、Low Average、High Average、Highの4つがあるが、LowやHighといった腹膜の性質では腹膜による維持透析の管理が困難である可能性がある。
また、残腎機能を含めたWeekly Ccr,Weekly Kt/Vも同様に評価を行い、透析スケジュール(透析液濃度、滞留時間、交換回数等)の調節を行う。
透析液はブドウ糖濃度、Ca濃度が大きな変数となるが、近年は高カルシウム濃度の透析液を用いるのが主流であり、また中皮障害を防止する目的で中性透析液を用いる。
CAPDではHDと異なり浸透圧と拡散現象を用いて尿毒物質の除去を行う。
長時間、透析液を腹腔内に入れておくと濃度勾配がなくなり拡散が弱まる。
6時間ほどでクレアチニンの拡散も止まるので透析液を交換するという原理である。
血液透析と異なり、限外濾過ではなく浸透圧による除水を行い、浸透圧物質としてブドウ糖を用いている。
そのため糖尿病の患者では血糖コントロールが不安定になりやすい。
かつては血液透析では中分子除去が苦手であったため、中分子除去という観点から腹膜透析が好まれていた。
しかし中分子除去も可能なハイパフォーマンス膜という透析膜が開発されたため、その優位性がなくなった。
しかし、心血管への負担が少ないこと、自尿を維持しやすいこと、血液透析と比べて食事制限が緩やかであることから、PD firstという考え方は存在している。
透析導入が必要と判断された場合にCAPDが可能な状況ならまずはCAPDを行う方が予後が良いという考えである。
しかし、長期間にわたる腹膜透析には被嚢性腹膜硬化症という合併症のリスクがあるため、4〜5年程度で血液透析に移行する必要がある。
また、主要なトラブルとして腹膜やカテーテル挿入部への感染症があり、予防のために厳密な清潔操作を患者本人が行う必要がある。
#人工透析 - Wikipedia
http://p217.pctrans.mobile.yahoo-net.jp/fweb/0125zFCz0INy1zCN/0?_jig_=http%3A%2F%2Fja.wikipedia.org%2Fwiki%2F%25E4%25BA%25BA%25E5%25B7%25A5%25E9%2580%258F%25E6%259E%2590&_jig_keyword_=%90l%8DH%93%A7%90%CD&_jig_done_=http%3A%2F%2Fsearch.mobile.yahoo.co.jp%2Fp%2Fsearch%2Fpcsite%2Flist%3Fp%3D%2590l%258DH%2593%25A7%2590%25CD%26fr%3D&_jig_source_=srch&guid=on
人工透析
透析（とうせき）、人工透析（じんこうとうせき）とは、医療行為のひとつで腎臓の機能を人工的に代替することである。
正しくは、血液透析療法である。
腎不全に陥った患者が尿毒症になるのを防止するには、外的な手段で血液の「老廃物除去」「電解質維持」「水分量維持」を行わなければならない。
この医療行為を血液透析と呼び、人工腎、血液浄化と呼ばれることもある。
2011年末現在で、日本に30万人の人工透析患者がいる。
慢性腎不全と透析導入[編集]
腎臓には糸球体濾過、尿細管の再吸収といった尿の生成、老廃物の排出、免疫、内分泌、代謝といった機能がある。
免疫は細胞性免疫への関与が示唆されており、腎不全の患者では細胞性免疫の低下が認められる。
また内分泌は傍糸球体装置によるレニンの分泌やエリスロポエチンの分泌、ビタミンDの活性化、キニン、カリクレイン、プロスタグランディンの分泌などがある。
腎機能障害、慢性腎臓病（CKD：Chronic Kidney Disease）ではこれらの機能が障害されていく。
腎機能を簡単に示す指標として、尿検査による蛋白尿、血尿といった所見や、クレアチニンクリアランスを用いられる。
採血検査では、血中尿素窒素(BUN)、クレアチニン(Cr)値がある。
クレアチニンは骨格筋由来の代謝産物であり、体格や運動量の影響を受ける。
尿素窒素は蛋白質の代謝産物であり、感染症、ステロイド、消化管出血や食事内容などに影響を受けるため、両者を見ながら腎機能を考えていく必要がある。
一般にクレアチニンは2mg/dl以上になるとネフロンの数は正常の半分以下になっていると考えられる。
クレアチニンが5〜7mg/dlあたりになると透析療法の導入を検討するという流れになる。
慢性に進行した場合はクレアチニンクリアランスが10ml/minを切るまで通常の生活を送る上で自覚症状が乏しい場合も多い。
人工透析はクレアチニンクリアランスが10ml/min台（非透析時も含めた時間平均値）の血液浄化能力しかないため、かなりの時間的制約があるにも関わらず活動、食事などに関しては慢性腎不全と同様に制限を加えなければならない治療法である。
そのため、透析導入をできるだけ遅らせる治療がなされている。
それが降圧薬による血圧コントロールや食事療法である。
旧厚生省研究班の透析導入基準（案）によれば、臨床症状、腎機能（検査値）、日常生活障害度、年齢によって腎機能障害のスコア化を行い、60点以上となったら透析導入を行う、と定めている。
ただし、基礎疾患が糖尿病である場合は60点に達していなくても透析導入に踏み切る場合がある。
透析患者の予後は動脈硬化による心疾患が多いため、糖尿病がある場合は早期導入した方が動脈硬化の進行を食い止められる可能性が示唆されているが、まだ結論は得られていない。
透析導入の場合は血液浄化療法の選択として次節の分類にあげられるものが知られている。
特に有名なのが腹膜透析と血液透析である。
近年の考え方ではPD firstという考え方が主流であり、患者の生活環境が許すのならまずは腹膜透析を行い（残腎機能が保てているなら）、4〜5年したら血液透析に移行するのが最も良いとされている。
あくまで残存腎機能が保てている事が前提であるため、血液透析回避目的で腹膜透析を継続する事は避けるべきである。
また、PD lastという考え方もあり、こちらは血液透析に耐えられない終末期医療において、腹膜透析を利用した最小限の腎機能代償を行い、生活レベルの改善を図るものである。
なお、急性腎不全は病態が全く異なるため、上述とは全く異なる。
急性腎不全における透析導入[編集]
Cr7.0mg/dl,BUN80mg/dlといった急性腎不全では透析導入となることが多い。
多くの急性腎性腎不全は急性尿細管壊死であるため、透析導入にて合併症を回避し、乏尿期から利尿期に移行すれば数日で透析から離脱することができる。
しかし、多臓器不全の場合は十分な利尿が得られないことが多い。急性血液浄化療法特に急性腎障害(AKI)でのCHDFの適応としては尿毒症の出現（心外膜炎、中枢神経症状、消化器症状）、うっ血性心不全、肺水腫の出現、保存的治療で管理不能な電解質異常（K＞6.5mEq/l or Na＞155mEq/l or Na＜120mEq/l）、BUN＞84mg/dlの高度の高尿酸血症、pH＜7.1の高度のアシデミア、乏尿、無尿（尿量＜200ml/12h）、高体温、透析可能な薬物による中毒などが知られているが十分なコンセンサスは得られていない。
血液浄化療法の分類[編集]
血液透析装置
血液透析 (Hemodialysis：HD)[編集]
患者に2本のカニューレを挿入し、血液を体外へ導出して限外濾過と溶質除去を行う。
残腎機能によるが、基本的に週に3回（月水金または火木土）の通院が必要。
毎分100〜250mlという大きな血流量を得るため、維持透析患者では動脈と静脈を体表近くで交通させた内シャントを作成し、ここにカニューレを穿刺する。
シャントのない患者や緊急時には透析専用のアクセスカテーテルを右内頸静脈または鼡径静脈に挿入して血液透析を行う。
一般的には毎回4〜5時間の透析をする必要がある。
また、生体腎では週168時間かけておこなわれる体内浄化を、血液浄化療法では極短時間に行うため、急激な電解質変化と蓄積した尿毒症性物質の急激な減少により不均衡症候群を生ずることもある。
なお、血液透析を受けながらの就業・就学は地域によっては可能である。
特に都市部では午後6時ごろから透析を開始する施設が数多く存在するため、業務終了後に通院することができる。
また、近年では透析患者専用の旅行ツアーを用意している旅行代理店も存在し、日本各地並びに海外への旅行が可能となっている。
1998年から日本でも在宅血液透析が健康保険法に収載され、特別な患者の負担無しに家庭での血液透析が可能となった。
腹膜透析 (Peritoneal Dialysis：PD)[編集]
患者自身の腹膜を透析膜として利用する手法。
持続的携行式腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis：CAPD）が有名である。
腹腔にカニューレを留置し、腹腔内に透析液を貯留することで時間をかけて老廃物を濾過する。
1日に数回の透析液交換を患者自身で行うため、通院による拘束時間が血液透析と比較して短い。
また、緩徐な透析を行えるため心血管系への負荷が少ないという利点がある。
一方で、腹腔に異物を留置することから、合併症として腹膜炎や出口部感染が大きな問題になる。
また、自宅で手技を行うためには、患者本人や介護者にある程度の判断力と技術が必要とされる。
カニューレ挿入は開腹手術であり、通常は入院が必要である。術後は入院中にチューブの接続方法や透析液の取り扱いに習熟しなければならない。
CAPDでは6時間毎に1日4回透析液を出し入れせねばならないが、最近では夜間睡眠をとっている間に透析液を自動的に腹膜内に出し入れする装置：APD（主にホームAPDシステム・ゆめシリーズを使用）も利用可能となっている。
以前は自らの手による回路との接続で雑菌等で腹膜炎を起こす者が多かったが、昨今は殺菌用の紫外線を照射しつつ自動的に腹膜透析用の機械とカニューレを接続出来る機器（バクスター・クリーンフラッシュ）の開発で自宅でのCAPD、APDが以前より安全且つ容易になっている。
腹膜透析は、あまりに長期にわたって施行すると、腹膜の機能の低下により、腹膜肥厚や被嚢性腹膜硬化症という重大な合併症を引き起こすことがある。
このため、腹膜透析を施行するのは長くても8年程度までとされている。
通常は4〜5年前後で血液透析への移行を検討することとなる。
血液濾過 (Hemofiltration：HF)[編集]
1970年代Hendersonらが提唱したHemofiltration(当時はDiafiltrationと呼ばれた)は、本邦でも山上らが専用の濾過膜やプロセッサ(血液濾過専用装置)の開発を行った。
血液濾過法としては昭和58年2月に保険適応された。
血液透析では拡散現象により物質除去を図るため、拡散速度が大きな尿素やクレアチニンと言った小分子量物質の除去には優れるが、比較的大分子量である低分子量蛋白領域と呼ばれる物質除去は効率が落ちる。
血液濾過は濾過流束に乗った物質除去を原理とするため、低分子蛋白領域物質の一部までの均一な除去が可能である。
小分子量物質の除去は血液透析に遠く及ばないが、低分子蛋白領域の物質除去により血液透析では改善できない病態の改善が認められている。
また循環動態が不良であり、通常のHDに耐えられない場合、不均衡症候群が起こる場合も用いられる。
透析では中空の半透膜（一部の製品で平膜あり）で構成されたダイアライザーと呼ばれるデバイスが用いられるが、血液濾過では比較的に除水能が高いヘモフィルターを用いる。
ヘモフィルターに血液を体外循環させ大量の限外濾過液を取り出す。
これは血液流量200mL/minに対して平均60mL/min程度となり、取り出された限外濾過液に相当する補充液を注入し血液浄化する。
使われる補充液の量は約20L程度となる。
ヘモフィルター通過後の血液に補充液を注入する方法を後希釈法と言い、通過前に注入する方法は前希釈法と呼ばれている。
前希釈法では入口濃度が低下し、大量の補充液を必要とするため、ヘモフィルター内での濃縮効果が得られる後希釈法が一般的に用いられている。
大量の補充液を必要とする前希釈法を実現させるためには、On-line HF/HDFといった方法を用いる。
後希釈法においては、過度の濾過速度（通常は血液流量に対し3分の1程度までに設定）を与えると、膜内層近傍においてファウリングと呼ばれる現象が生じ、膜固有の分子分画特性が失われるため、濾過速度設定には注意が必要である。
血液透析濾過 (Hemodiafiltration：HDF)[編集]
HDとHFを同時に行う血液浄化療法である。
通常のHDでは循環動態が悪くなる患者に用いられることが多い。
HDよりも小分子除去にすぐれ、中分子除去はHFよりは劣るがHDよりは優れている。
持続的血液透析濾過療法（continuous hemodiafiltration：CHDF）[編集]
急性腎不全の重症例や全身状態の悪い症例に対して行われる血液浄化法である。
HDFを24時間持続的に行うということである。
患者を長期拘束をし、長時間の抗凝固薬の投与による出血のリスク、ICU管理となることが多いので面会の制限などがあるものの、少量ずつ透析を持続的に行うため、全身状態に与える影響が少なく、血管外物質の除去効率が高いというメリットがある。
アフェレーシス（apheresis）[編集]
血漿交換（plasma exchange、PE）、二重濾過法（double filtration plasmapheresis、DFPP）、血漿吸着療法（plasma adsorption、PA）、直接血液吸着療法（direct hemoperfusion、DHP）、白血球除去療法などが知られている。
詳細は「アフェレーシス」を参照
腹膜透析と血液透析の違い[編集]
慢性腎不全における腹膜透析と血液透析の違いを纏める。
HFとHDFといった血液浄化療法はHDより更に高い質の血液浄化を求める場合に選択される治療法であるため、基本的にはこの2つを考えるのが主流である。
もちろん最初から安定的に高水準の溶質除去を求める場合はHDF等が考慮されることもある。
項目 HD CAPD
食事制限 きつい ゆるい
中分子除去能 小さい 大きい
小分子除去能 大きい 小さい
蛋白質喪失量 小さい 大きい
血液、体液への影響 高い 低い
血糖、脂質値 影響なし 上昇しやすい
病態による使い分けも存在するのと同時に、患者自身の求める生活の質によって透析方法が選択される場合もある。
血液透析は、まず内シャント造設術を行い、週に3回4〜5時間の透析を医療機関にて行う。
腹膜透析、特に近年の主流のCAPDはまずテンコフカテーテル留置術を行い、その後実質毎日24時間透析を行うという形になる。
しかし患者自身が透析を意識するのは1回につき20〜30分の透析液の交換を1日4回行うときのみである。
腹膜透析の方が、時間的制約は少ないが、すべての処置を自分でしなければならないため、日常生活に障害がある場合は非常に難しいといわれている。
上記表は透析療法を説明する際によく用いられる表であるが、「きつい」「ゆるい」、「大きい」「小さい」等の表現から、血液透析に不自由さを過度に印象付けてしまう。
透析療法に精通した者であれば、その違いを的確に感じ取れるが、血液透析療法にマイナスイメージを持つ一般的な人達には、その思い（制約・苦痛等）を必要以上に増大させてしまうため、上記表は適切な説明ができる関係者の元に使用するべきである。
腹膜透析（特にCAPD）の流れ[編集]
腹膜透析を始めるには、まず腹腔内にカテーテルを留置する手術（テンコフカテーテル留置術）を行う。
留置後はカテーテルの洗浄を数日間行い、その後500mlから透析液の貯留を始める。
体格に合わせて1回1.5〜2lまで増加させる。
その後、腹膜平衡試験(PET)を行い腹膜透過性の評価を行う。
この結果には透過性の低い順にLow、Low Average、High Average、Highの4つがあるが、LowやHighといった腹膜の性質では腹膜による維持透析の管理が困難である可能性がある。
また、残腎機能を含めたWeekly Ccr,Weekly Kt/Vも同様に評価を行い、透析スケジュール(透析液濃度、滞留時間、交換回数等)の調節を行う。
透析液はブドウ糖濃度、Ca濃度が大きな変数となるが、近年は高カルシウム濃度の透析液を用いるのが主流であり、また中皮障害を防止する目的で中性透析液を用いる。
CAPDではHDと異なり浸透圧と拡散現象を用いて尿毒物質の除去を行う。
長時間、透析液を腹腔内に入れておくと濃度勾配がなくなり拡散が弱まる。
6時間ほどでクレアチニンの拡散も止まるので透析液を交換するという原理である。
血液透析と異なり、限外濾過ではなく浸透圧による除水を行い、浸透圧物質としてブドウ糖を用いている。
そのため糖尿病の患者では血糖コントロールが不安定になりやすい。
かつては血液透析では中分子除去が苦手であったため、中分子除去という観点から腹膜透析が好まれていた。
しかし中分子除去も可能なハイパフォーマンス膜という透析膜が開発されたため、その優位性がなくなった。
しかし、心血管への負担が少ないこと、自尿を維持しやすいこと、血液透析と比べて食事制限が緩やかであることから、PD firstという考え方は存在している。
透析導入が必要と判断された場合にCAPDが可能な状況ならまずはCAPDを行う方が予後が良いという考えである。
しかし、長期間にわたる腹膜透析には被嚢性腹膜硬化症という合併症のリスクがあるため、4〜5年程度で血液透析に移行する必要がある。
また、主要なトラブルとして腹膜やカテーテル挿入部への感染症があり、予防のために厳密な清潔操作を患者本人が行う必要がある。