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狂犬病
狂犬病ウイルスの電子顕微鏡写真（アメリカ疾病予防管理センター・1975年）
狂犬病（きょうけんびょう、英語:rabies）は、ラブドウイルス科リッサウイルス属の狂犬病ウイルス(Rabies virus) を病原体とするウイルス性の人獣共通感染症である。
狂「犬」病という病名であるが、犬に限らずヒトを含めたすべての哺乳類が感染・発症する。
概要[編集]
毎年世界中で約5万人の死者を出している。
水などを恐れるようになる特徴的な症状があるため、恐水病または恐水症(hydrophobia) と呼ばれることもある（実際は水だけに限らず、音や風も水と同様に感覚器に刺激を与えて痙攣等を起こす）。
日本では、感染症法に基づく四類感染症に指定されており（感染症法6条5項5号参照）、イヌなどの狂犬病については狂犬病予防法の適用を受け（狂犬病予防法2条参照）、また、ウシやウマなどの狂犬病については家畜伝染病として家畜伝染病予防法の適用を受ける（家畜伝染病予防法2条及び家畜伝染病予防法施行令1条参照）。
日本では咬傷事故を起こした動物は狂犬病感染の有無を確認するため、捕獲後2週間の係留観察が義務付けられている。
係留観察中の動物が発症した場合は直ちに殺処分し、感染動物の脳組織から蛍光抗体法でウイルス抗原の検出を行う。
臨床所見[編集]
病原体[編集]
リッサウイルスは、遺伝子解析、血清型の分析から、下記の7つの遺伝子型(Genotype) に分類される。
Genotype 1（狂犬病ウイルス：Rabies virus）
Genotype 2（ラゴスコウモリウイルス：Lagos bat virus）
Genotype 3（モコラウイルス：Mokola virus）
Genotype 4（ドゥベンヘイジウイルス：Duvenhage virus）
Genotype 5（ヨーロッパコウモリリッサウイルス1：European bat lyssavirus type 1; EBL1）
Genotype 6（ヨーロッパコウモリリッサウイルス2：European bat lyssavirus type 2; EBL2）
Genotype 7（オーストラリアコウモリリッサウイルス：Australian bat lyssavirus; ABL）
Genotype 1（遺伝子型1型）が従来知られていた狂犬病ウイルスで、Genotype 2（遺伝子型2型）のラゴスコウモリウイルス以外のリッサウイルスは、ヒトに狂犬病様の脳炎を起こすことが知られている。
感染[編集]
狂犬病を発症したイヌ
一般には感染した動物の咬み傷などから唾液と共にウイルスが伝染する場合が多く、傷口や目・唇など粘膜部を舐められた場合も危険性が高い。
狂犬病ウイルスはヒトを含む全ての哺乳類に感染し、人への感染源のほとんどがイヌであるが、イヌ以外の野生動物も感染源となっている。
通常、ヒトからヒトへ感染することはないが、角膜移植や臓器移植によるレシピエント（移植患者）への感染例がある。
症状[編集]
潜伏期間は咬傷の部位によって大きく異なる。
咬傷から侵入した狂犬病ウイルスは神経系を介して脳神経組織に到達し発病するがその感染の速さは日に数ミリから数十ミリと言われている。
したがって顔を噛まれるよりも足先を噛まれる方が咬傷後の処置の日数を稼ぐことが可能となる。
脳組織に近い傷ほど潜伏期間は短く、2週間程度。遠位部では数か月以上、2年という記録もある。
前駆期には風邪に似た症状のほか、咬傷部位にかゆみ（掻痒感）、熱感などがみられる。
急性期には不安感、恐水症状（水などの液体の嚥下によって嚥下筋が痙攣し、強い痛みを感じるため、水を極端に恐れるようになる症状）、恐風症（風の動きに過敏に反応し避けるような仕草を示す症状）、興奮性、麻痺、精神錯乱などの神経症状が現れる。
また、腱反射、瞳孔反射の亢進（日光に過敏に反応するため、これを避けるようになる）もみられる。
その2日から7日後には脳神経や全身の筋肉が麻痺を起こし、昏睡期に至り、呼吸障害によって死亡する。
なお、典型的な恐水症状や脳炎症状がなく、最初から麻痺状態に移行する場合もある。
その場合、ウイルス性脳炎やギラン・バレー症候群などの神経疾患との鑑別に苦慮するなど診断が困難を極める。
恐水症状は、喉が渇いていても水に恐怖を感じてしまう為、苦しむ動物や人間は多い。
診断[編集]
診断法は「蛍光抗体 (FA) 法」によるウイルス抗原の検出、「RT‐PCR法」によるウイルス遺伝子の検出、ウイルス分離、血清反応、ELISAによる抗体価の測定などにより行われるが、感染初期の生前診断は困難。
予後[編集]
狂犬病患者
試験的な治療法の成功症例を除くと、ワクチン接種を受けず発症した場合の致死率は99.99%で、確立した治療法はない。
2004年10月以前までで記録に残っている生存者はわずか5人のみで、いずれも発症する前にワクチン接種を受けていた。
2004年10月、アメリカ合衆国ウィスコンシン州において15歳少女が狂犬病の発症後に回復した症例がある。
これは発症後に回復した6番目の症例であり、ワクチン接種無しで回復した最初の生存例でもある。
この際に行われた治療はミルウォーキー・プロトコル(Milwaukee protocol) と呼ばれ、実際に数人が生存しており、治療法として期待されているが、回復に至らず死亡した事例も多く（これを用いても生存率は1割程である）、また生存したとしても麻痺などの後遺症が残るのが現状であり、研究途上である。
近年ではこの治療法により10歳のアメリカ人少女、また2008年10月、ブラジル・ペルナンブーコ州の16歳の少年が歩行困難と発語困難により依然として治療を続けているものの回復に至った事例がある。
「最も致死率が高い病気」として後天性免疫不全症候群（エイズ）と共に、ギネス・ワールド・レコーズに記録されている。
予防および治療[編集]
予防[編集]
上述の通り、発症後の有効な治療法は存在しない。
ただし、感染前（曝露前）であれば、ワクチン接種によって予防が可能である。
これはヒト以外の哺乳類でも同様であり、そのため日本では狂犬病予防法によって、飼い犬の市町村への登録及び毎年1回の狂犬病ワクチンの予防接種が義務付けられている。
発生国への渡航前のワクチン接種、及び発病前（海外で感染の疑いがある動物に咬まれて帰国した際など）の治療としておよび抗ウイルス抗体（抗狂犬病免疫グロブリン製剤）の投与により発症阻止が図られる。
ただし、日本では現在、抗狂犬病免疫グロブリン製剤が承認されていないので、入手はほとんど不可能である。
アメリカ疾病予防管理センターでは狂犬病が発生している地域へ渡航する人のうち、獣医師、野生動物保護の従事者、獣医学科の学生、適切な医療をすぐに受けることが難しい地域を訪れる者については狂犬病ワクチンの暴露前（事前）接種を勧めているが、その他の旅行者、長期滞在者については狂犬病ワクチンの接種を勧めていない。
最良の予防法は海外旅行へ行った際には日本と同じ感覚で現地の動物に手を出さないようにすることである。
研究目的における病原体の取り扱いは、バイオセーフティーレベル2あるいは3レベルの実験室が要求され、万一に備えて研究者はワクチンを接種する配慮が必要である。
曝露後の治療[編集]
発症すればほぼ確実に死亡するので感染の可能性がある場合には必ず次のような対処が必要である。
咬傷を受けたらまず傷口を石鹸水でよく洗い、消毒液やエタノールで消毒すること。
狂犬病ウイルスは弱いウイルスなのでこれで大半は死滅する。
そしてすぐにワクチン接種を開始する（暴露後接種 Post-exposure immunization）。
曝露後ワクチン接種での治療日程は、曝露前ワクチン接種（過去の旅行前などの狂犬病予防注射）を行っていない場合と、行っている場合とに分けられる。
行っていない場合、欧米製のワクチンでは5回接種（当日及び3、7、14、28日後）を行うが、日本製のワクチンでは6回接種（当日及び3、7、14、30、90日後）を行う。
事前にワクチン接種を行っている場合、米国では曝露前ワクチン接種の時期と関係なく、曝露後ワクチン接種は2回（当日、3日後）。
日本では、曝露前ワクチン接種が1年以内であれば2回（当日、3日後）、1 - 5年前であれば3回（当日、3、7日後）、5年以上前であれば曝露前ワクチン接種を行わなかったときと同様に6回（欧米製のワクチンの場合は5回）とされている。
また、WHOでは初回接種時に狂犬病免疫グロブリンを併用することを推奨しているが、日本国内では未認可のため入手不可能で外国でも一部地域を除き入手困難な場合が多い。
いずれにしても大事なことは、噛まれたらまず直ちに洗浄し消毒液で消毒し、速やかに医療機関に相談することである。
狂犬病にかかった可能性のある場合、医療もしくは獣医療の専門機関に「いつ、どこで、どの個体に咬まれたか」を伝える。
ウイルスは唾液腺や神経で増殖するが、唾液へのウイルス排出は潜伏期を経て、発病する3 - 5日前とされている（過去に一例だけ13日前から唾液にウイルス排出した記録もある）。
一見狂犬病でないような動物に咬まれても狂犬病にかかるリスクは存在するため、咬まれた地域（旅行した国、場所）と咬まれてからどれほど日数がたっているのか、また咬んだ個体を繋留して一週間経過観察し狂犬病を発症するか否かを確かめる必要性がある。
狂犬病ワクチン[編集]
ワクチンの種類[編集]
1885年、ルイ・パスツールによって弱毒狂犬病ワクチンが開発された。
これは狂犬病を発病したウサギの脊髄を摘出し石炭酸に浸してウイルスを不活化するというものであった。
パスツールは狂犬病の予防ワクチンだけでなく、すでに感染した患者にワクチンを投与することで早期なら発病の防止が可能であることも発見している。
現在、狂犬病のワクチンとしては動物の脳を用いて狂犬病ウイルスを培養して作成した動物脳由来ワクチンと培養組織を用いて狂犬病ウイルスを培養して作成した組織培養ワクチン(PCECV) とがある。
いずれのワクチンも狂犬病ウイルスを不活化して作製した不活化ワクチンである。
動物脳由来ワクチンとしてはヤギ脳由来のセンプル型のワクチンと乳のみマウス脳由来のフェンザリダ型のワクチンがある。
一方、組織培養ワクチンはドイツと日本で製造されているニワトリ胚細胞のワクチン (PCEC: purified chick embryo cell vaccine) のほかに、フランスのヒト二倍体細胞ワクチン、VERO細胞ワクチン(PVRV: purified Vero cell rabies vaccine) がある。
曝露前接種[編集]
日本[編集]
流行地への立ち入りを予定する者は基礎免疫をつけておくのが望ましいが、任意接種であり自己負担となる。
狂犬病ワクチンはLEP-Flury株をさらに弱毒化したHEP-Flury株が用いられる。
曝露前接種は初回接種を0日とすると0-28-180の3回接種となる。
抗体陽転は2回接種後の2週後であるため初回接種から6週目となる。
しかし、一部の報告によると3ヶ月を経過してから抗体価の減弱化がはじまるともある。
3回接種完了で2年間有効とされているWHOの推奨方法とは異なる、日本独自の接種間隔である。
欧米[編集]
欧米の狂犬病ワクチンは前記のように多種多様であるが、組織培養ワクチンが一般的に使用される。
曝露前接種は、初回接種を0日とすると、0-7-28の3回接種となる。
緊急接種の場合、28日目の代わりに21日目となる。
抗体陽転はいずれの場合も初回接種から4週目となる。
また、乳幼児では初回接種後2週間後に抗体陽転したと製造メーカーは発表している。
いずれにせよ、緊急接種を行うと、21日目に完了するため、渡航前には有用と思われる。
2年間有効である。
曝露後接種も国産は5回目あたりで抗体陽転が認められたところ、海外の組織培養ワクチンはおよそ14日目に抗体価がWHOの安全基準である0.5 IU/mlを上回っている。
なお、WHOの推奨する曝露前接種方法はこの0、7、28、(21) である。
日本製品でこの方法を適用することは未承認ワクチンを使用するのと同等である。
欧米の狂犬病ワクチンは日本未承認であるため、個人輸入を取り扱っている医療機関にて申し込むことにより接種可能である。
曝露後接種[編集]
感染の機会があった場合、その発症を予防するためにもワクチンが使用される。
WHOでは0日、3日、7日、14日、28日（必要に応じて90日）の5回（6回）、各1ml筋肉注射を推奨している。
その他、0日に2ml（1ml、両側）、7日に1ml、14日に1mlの筋肉注射で接種する方法（エッセン法または変則的なザグレブ法、2-1-1法）がある。
また、0.1mlという少量を4回、皮内に接種する方式（タイ赤十字方式、2-2-2-0-2法）もある。
欧米の狂犬病ワクチンは海外でも非常に高価であるため、WHOのスタンダード方式は受け入れられていない。
そのためザグレブ法やタイ赤十字方式も推奨されている。